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循環系統重癥護理醫學PPT課件_圖文

循環系統重癥護理醫學PPT課件_圖文

循環系統重癥護理及監護技術 1 2 3 4 5 解剖生理 護理評估 常見癥狀體征 重癥疾病護理 常用監護技術 ICU專科護士培訓——循環系統 一、解剖生理 ? 心臟的解剖 ? 心臟的瓣膜 ? 心臟傳導系統 ? 心臟內的血液循環 ? 冠脈循環 ? 體循環與肺循環 正常心臟 竇房結 結間束 房室結 房室束 右束支 左束支 ICU專科護士培訓——循環系統 二、護理評估 患者經門診診查后,被告知需住院治療,來 到病房后護士應該做些什么? ? 合理安排/緊急處置 ? 采集病史 ? 體格檢查 ? 輔助檢查 采集病史 ? 主訴、癥狀 ? 心功能、臥位 ? 飲食 ? 家族史 ? 尿量 ? 心理社會資料:A型性格 ? 既往史及診療情況:高血脂、高血壓、糖尿病、甲亢等 ICU專科護士培訓——循環系統 心功能分級 心功能分 活動是否受 級 限 Ⅰ級(代償 不受限 期) 是否出現癥狀(疲乏、心 悸、呼吸困難或心絞痛) 否 是,一般活動下出現 是,輕微活動下出現 是,休息狀態下出現 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 輕度受限 明顯受限 不能從事 體格檢查 ? 一般情況 ? 胸部體檢 ? 血管評估 ? 皮膚顏色評估 ? 皮膚溫度測量 ? 腹部檢查 ICU專科護士培訓——循環系統 一般情況 生命體征:T、P、心律、R、BP、SaO2 意識狀態 面容表情 營養情況 體位 皮膚、粘膜 低垂部位水腫 肥胖與原發性高血壓和冠心病密切相關 晚期心衰可見營養不良甚至惡液質 嚴重二狹患者可見“二尖瓣面容” 感染性心內膜炎可有皮膚黏膜瘀點,Osler結節等 胸部體檢 (一)視 診 (1)心前區 外觀飽滿:大量心包積液 (2)心尖搏動 觀察要點:位置、強度、范圍、節律、頻率 影響因素:體位、體型、呼吸、胸壁厚薄、肋 間隙寬窄及情緒等 ICU專科護士培訓——循環系統 胸部體檢 ? 左心室增大:心尖搏動點向左下移位,搏動增強 ? 右心室增大:心尖搏動向左移位 ? 右位心:心尖搏動點在右側第五肋間,鏡像位 ? 心肌病伴收縮功能降低:心尖搏動減弱 ICU專科護士培訓——循環系統 胸部體檢 (二)觸 診 (1)心尖及心前區搏動 抬舉性搏動:左室肥大 (2)震顫(貓喘) 常見于先心病和瓣膜狹窄。 (3)心包摩擦音 常見于心包炎,滲液增多則消失。 ICU專科護士培訓——循環系統 胸部體檢 (三)扣 診 ? 體位:患者取平臥位或坐位 ? 手法 ? 順序:先左后右,由外向內,自下而上 ? 確定心臟的大小、形態及位置 ICU專科護士培訓——循環系統 胸部體檢 (三)扣 診 (1)心臟濁音界 ? 是相對濁音界 ? 心臟和大血管叩診為濁音,但因心臟兩側邊 緣被肺遮蓋,叩診呈相對濁音 ? 由外向內叩診過程中,當叩診音由清音變成 相對濁音時,表示到達心臟邊界 ICU專科護士培訓——循環系統 胸部體檢 (三)扣 診 (2)異常濁音界 ? 靴型心:心左界向左下擴大,左心室增大, 常見于主動脈瓣關閉不全。 ? 梨型心:左房及肺動脈擴大,常見于二尖瓣 狹窄。 ? 雙心室增大及心包積液:心界兩側擴大,常 見于擴心病、重癥心肌炎、全心衰等 ICU專科護士培訓——循環系統 胸部體檢 (四)聽 診 心臟濁音界 ? 是相對濁音界 ? 心臟和大血管叩診為濁音,但因心臟兩側邊 緣被肺遮蓋,叩診呈相對濁音 ? 由外向內叩診過程中,當叩診音由清音變成 相對濁音時,表示到達心臟邊界 ICU專科護士培訓——循環系統 (四)聽 診 胸部體檢 M:二尖瓣區 P:肺動脈瓣區 A:主動脈瓣區 E:主動脈瓣第二 聽診區 T:三尖瓣區 順序:倒R型 心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區 ICU專科護士培訓——循環系統 胸部體檢 內容 (四)聽 診 ? 心率:正常60-100次/分 ? 心律:規整,律齊,早搏和房顫 ? 心音:共4個,通常聽到第一心音和第二心音 ? 額外心音 ? 雜音 ? 心包摩擦音 ICU專科護士培訓——循環系統 課 堂 思 考 正常心音 二尖瓣狹窄 主動脈瓣關閉不全 主動脈瓣狹窄伴關閉不全 舒張期奔馬律 房顫 ICU專科護士培訓——循環系統 血管評估 (一)視 診 1、頸靜脈 意義:充盈高度反映靜脈壓水平 方法:檢查不同體位時頸靜脈的充盈 正常:坐位、立位:頸靜脈不顯露 30°半坐臥位:限于鎖骨上緣至下頜的1/3 平臥位:頸靜脈充盈 最高充盈點距胸骨角的垂直距離<3~4㎝ ICU專科護士培訓——循環系統 血管評估 頸靜脈怒張常見于 ? 右心衰 ? 縮窄性心包炎 ? 心包積液 ? 上腔靜脈阻塞綜合征 ICU專科護士培訓——循環系統 血管評估 (一)視 診 2、頸動脈 ? 正常人在安靜狀態下不易看到頸動脈搏動。 ? 安靜狀態下頸動脈搏動明顯,多見于主動脈 關閉不全及嚴重貧血患者。 3、毛細血管搏動征 陽性:主動脈關閉不全、嚴重貧血 ICU專科護士培訓——循環系統 (二)觸 診 ? 選擇淺表動脈,如橈動脈等 ? 異常脈搏 ? 短絀脈:房顫 Allen's test ? 絲 脈:主動脈瓣狹窄 ? 水沖脈:主動脈瓣關閉不全 ? 交替脈:左心衰 ? 奇 脈:心包填塞 ICU專科護士培訓——循環系統 Allen's test ? 意義:判斷是否可選用橈動脈穿刺 ? 方法:穿刺手握拳,同時按壓穿刺手橈動脈和尺 動脈,松拳,停止按壓橈動脈,檢查手部轉紅時 間,正常﹤5-7s,如大于7s,則不宜選用橈動脈 ? 結果:動脈通暢——手指迅速由白變紅 動脈閉塞——白色長時間不變或轉紅極慢 ICU專科護士培訓——循環系統 體格檢查 ? 一般情況 ? 胸部體檢 二尖瓣面容、口唇紫紺、水腫、貧血 視、觸、叩、聽(心、肺) ? 血管評估 ? 皮膚顏色評估 ? 皮膚溫度測量 ? 腹部檢查 視、觸、聽 ICU專科護士培訓——循環系統

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